医疗保险
东川区人力资源和社会保障局关于东川区医疗保险中心业务经办流程
[作者:人力资源和社会保障局发布时间:2017-11-10 15:33来源:中国东川]

东川区人力资源和社会保障局关于

东川区医疗保险中心业务经办流程

 

    一、参保管理

  (一)城镇职工医疗保险参保

1.业务经办期:每月1至20日为城镇职工医疗保险业务经办期,23日核定次月应缴清册(节假日顺延),次月清册核定后,当月不再受理城镇职工医疗保险业务。地税局于次月1-15号进行税务征收(如果税务征收时间有变动以地税局通知为准)。

2.企业新参保:企业填写《东川区城镇职工医疗保险参保信息变更表》,在“其他”后填写:企业新参保。企业提供营业执照(副本)、组织机构代码、税务登记证复印件,将单位信息录入新版本“医疗保险采集软件”,汇同电子版的单位数据和纸质资料报送至医保中心办理企业新参保,人员新参、续保流程同第4条。

3.参保单位人员信息变更,参保单位填写《东川区城镇职工医疗保险参保人员信息变表》一式一份,在相应变更内容前的内打,要变更其他业务,请在“其他”前的内打√,并将变更内容填写在“其他”之后个人信息变更的,直接填写个人信息和变更内容,二人及二人以上变更的,还需提供集体信息变更人员名单(具单位章),新参保、续保、停保需用新版本“医疗保险采集软件”录入参保人员信息。在每月业务经办期内,参保单位将纸质资料和导出的电子数据报送至医保中心办理变更业务,医保中心受理经办单位的变更业务,回执由参保单位留存。

 4.企业人员新参保、续保需提供:参保人员劳动合同登记表(具企业章、劳动部门登记管理章)、参保人员工资介绍(具企业章、参保人员签字),集体信息变更人员名单中“缴费基数”栏内注明工资金额的,不需再另出具工资介绍。行政事业单位人员新参保、续保需提供:参保人员录用文件或调令、工资介绍。参保人员参加过城乡居民医疗保险的,本人需填写申请,将城乡居民医疗保险“退保”,并且使用原城乡居民医疗保险IC卡,办理城镇职工医疗保险参保手续。

 5.企业人员停保需提供:参保人与企业解除劳动合同证明书(经本人签名)或解除劳动合同登记表(劳动部门盖章);行政事业单位人员停保需提供:调令或上级主管部门证明文件。参保人员死亡的,参保单位需提供:死亡证明材料或单位证明。行政事业单位人员在本行政区域内调动的,本年度内不做停保变更,次年预算申报通过后,年底才可统一停保。

  6.参保人员在职转退休,参保单位需提供:退休人员待遇审批表或其他退休相关证明材料。在单位退休,缴费年限不足的参保者,以本人退休前一个月的缴费基数为基数,按9%的费率补缴不足年限的医疗保险费,方可享受退休人员医疗保险待遇,自谋和灵活人员退休时,补缴中断年限,仍未达到最低缴费年限的,统一以退休时执行的昆明市昆明城区职工平均工资为基数,按5%的费率补缴不足年限的医疗保险费,方可享受昆明市退休人员医疗保险待遇,补缴不补划个人帐户。

7.基数调整。昆明市每年六月份公布“上年度昆明城镇单位职工平均工资”后,企业在职、退休人员缴费基数和划帐基数也随之调整,其中企业退休人员的划账基数按当年6月基本养老金待遇计算;机关事业单位以本单位当年9月份在职职工、退休职工工资为基数,编制下一年度预算,每年12月份调整在职、退休人员缴费和划账基数调整。参保单位当月申报基数调整,次月享受,参保单位逾期不作调整,不补划个人帐户

8.参加城乡居民医疗保险的人员,与东川区内用人单位签定劳动合同的,城乡居民医疗保险退保《申请》,由用人单位统一到东川区医保中心办理,与东川区外用人单位签定劳动合同的,城乡居民医疗保险退保《申请》,由参保者个人到东川区医保中心办理。

  (二)城镇居民医疗保险经办流程

1.社区居民新参保

每月15日前参保者到户口所在地或居住地社区办理新参保手续,经办点工作人员,向参保者出具“新参保回执单”,告之参保者缴费情况及何时享受待遇。15日至20日,经办点工作人员到居民医保科上报参保者材料和报表,负责新参保审核的工作人员,审核了上报材料与输入系统的资料与人数相符后,将参保者的档案编号入库,并出具新参保缴费清册,各经办点每月20至25日到工商银行集中缴费。

2.社区居民续保

参保者于每月20日前到各经办点办理续保手续,各经办点工作人员向参保者出具“续保回执单”,告之参保者缴费情况及何时享受待遇。经办点工作人员于每月20至25日将续保报表上报居民医保科,负责续保审核的工作人员,审核报表与系统相符后,出具续保缴费清册,经办点工作人员每月20至25日到工商银行集中缴费。

3.村上居民新参保。

(1)各村组织新参保人员填写《昆明市东川区城镇居民医疗保险参保登记表》,附参保人户口簿(户口簿首页与参保者页复印在一张A4纸上)、经办人员根据参保者的人员类型收取保费后,将盖有公章和填写好经办人的《东川区城镇居民医疗保险新参保办理回执单》交给参保者保存(享受政府补助参保人员还需提供相关证明材料复印件)。于每月15日前将《昆明市城镇居民医疗保险业务办理名册》(电子版)参保者资料、参保者医保费和统计报表送至所属乡镇社会保障服务中心。

(2)社会保障服务中心工作人员根据《昆明市城镇居民医疗保险业务办理名册》(电子版)将参保者信息导入或录入各乡镇专设新参保单位,参保数据经过核对建档、个人参保审核、应收核定后,乡镇将系统核定数据与村报送数据再次进行核对,双方经过确认认可后,填写核对表一式两份,村、乡镇签字盖章后各保存一份。

(3)各乡、镇根据《东川区城镇居民医疗保险农村经办点核对报表》填写《新参保汇总表》报送至医保中心参保管理科进行系统核对,系统数据与《东川区城镇居民医疗保险农村经办点新参保汇总表》一致后,参保管理科出具核定表一式四份,各乡镇凭核定表到工商银行指定窗口缴纳医疗保险费。

(4)银行根据《东川区城镇居民新参保缴费核定表》将医疗保险费收缴至财政专户,向参保单位出具缴费发票。

(5)参保管理科每月25至31日前完成银行对帐、收费划拨、个人实收处理。

    4.村上居民续保

(1)各乡镇将当年参保数据(电子版、纸质版)拷给各村经办人员。

(2)村组织本村人员填写《东川区城镇居民医疗保险续保表》,经办人员根据参保者的人员类型收取保费后,将填写好经办人和盖有公章的回执单撕给参保者保存(享受政府补助参保人员还需提供相关证明材料复印件或原件),于每月20日前将参保者续保表、电子文档、个人需缴纳医疗保险费和统计报表,送至所属乡镇社会保障服务中心。

(3)社会保障服务中心工作人员,根据各村上报的续保资料做应收核定,并按续保表与电子文档的顺序对续保资料进行建档,待核定完毕后,乡镇将系统核定数据与村再次进行核对,双方经过确认无误后,填写续保核对报表一式两份,村、乡镇签字盖章后各保存一份。

(4)各乡、镇根据《东川区城镇居民医疗保险农村经办点核对报表》填写《东川区城镇居民医疗保险农村经办点续保汇总表》报送至医保中心参保管理科进行系统核对,系统数据与《东川区城镇居民医疗保险农村经办点新参保汇总表》一致后,统筹管理科出具《东川区城乡居民续保缴费核定表》一式五份,每月20日至25日,各乡镇凭核定表到工商银行指定窗口缴纳医疗保险费。

(5)银行根据《东川区城镇居民新参保缴费核定表》将医疗保险费收缴至财政专户,向参保单位出具缴费发票。

(6)参保管理科每月25至31日前完成银行对帐、收费划拨、个人实收处理。

 二、职工医疗费用审核

(一)异地就医结算

1.异地安置及长期驻外审批备案

业务时间:正常工作日,资料齐全即时办结。

流程及资料:由参保人填报《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》(一式两份),交由单位经办人提交医保经办机构备案。

办理人:单位经办人

2.异地就医登记备案(突发疾病、急诊抢救)

业务时间:正常工作日,资料齐全即时办结。

流程及资料:由单位经办人填报《昆明市城镇职工基本医疗保险异地就医备案确认表》(一式两份),提交医保经办机构备案。

办理人:单位经办人

3. 异地转诊转院审批备案

业务时间:正常工作日,资料齐全即时办结。

所需资料:由单位经办人或参保人填报《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》(一式三份),并附上病情诊断证明(提供昆明市一家三级医院出具的表格和诊断证明书),诊断证明书需盖医院病情诊断专用章,审批表由医院签字盖章后到医保中心窗口备案。

经办流程:资料齐全的情况下,医保经办机构进行备案。

提示:参保人所转异地医院必须为当地医保定点医院。

办理人:单位经办人或参保人

温馨提示:我市未办理过长期驻外、异地安置人员手续的参保人,如突发疾病需要在其他统筹地定点医疗机构就医,需要办理“昆明市城镇职工基本医疗保险异地就医备案”,及时联系单位经办人,由经办人与医保经办机构联系进行备案,备案之后若在已开通异地联网结算的定点医疗机构可直接刷卡就医,通过系统结算,属个人自付部分由个人承担,属统筹基金支付部分由医保经办机构与医院结算。如未开通异地联网结算的定点医疗机构则需手工报销医疗费用。

(二)医疗费用手工报销流程

1.医疗费用手工报销

准备报销资料→填写“手工报帐登记表”→交医保费用报销窗口→领取“昆明市城镇职工个人医疗报销单”

报销项目

所需资料

转外

就诊

突发

疾病

异地安置长期驻外

公务员补助

医院等级和是否是医保定点证明



费用明细清单


发票

出院证(或出院小结)


首次病程记录、病情诊断证明书


住院病历复印件(建议复印)


异地就医备案确认表或异地转诊转院审批表



病危通知及抢救记录




急诊病历




医保卡、身份证及复印件

温馨提示:

  1.转外就诊人员外出就医前必须办理备案手续;

  2.突发疾病入院3日内出院前必须办理备案手续;

  3.异地安置及长期驻外人员必须办理备案手续并选择两家定点医疗机构。

办理人:单位经办人

(三) “两特病”新申报及复审换证须知

1.可申请的“两特病”病种有:

(1)特殊病:1恶性肿瘤2慢性肾功能衰竭3器官移植术后抗排异治疗4系统性红斑狼疮5再生障碍性贫血6血友病

(2)慢性病:1精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)2癫痫3帕金森氏病(震颤麻痹)4冠心病5支气管扩张6支气管哮喘7慢性阻塞性肺疾病8慢性心力衰竭9脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)10糖尿病11肝硬化12老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°13慢性肾小球肾炎14肾病综合症15活动性肺结核病16慢性活动性肝炎17原发或继发性高血压18类风湿关节炎19甲状腺机能亢进(减退)20阿尔茨海默病21系统性硬化症22干燥综合症23重症肌无力24强直性脊柱炎25原发性青光眼26运动神经元病

2.“两特病”经办流程:

    特别提示:昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”“特殊疾病”门诊就诊审核表在就诊医院医保科领取,由医生填写后在医院医保科盖章审批。

3.“两特病”经办所需材料:

“两特病”的审批严格执行云人社发〔2013〕264号的准入标准,文件可到“昆明医保之窗”网站(www.kmybzc.com)查询

办理人: 单位经办人或参保人

4.“两特病”选择医院

凡在医保经办机构办理就诊证的“两特病”参保人,可自行选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构,就医定点医院一经选择,原则上一个自然年度内不予变更。

特别提示:“特殊疾病”必须选择二级及以上定点医疗机构就诊,门诊透析只能选择一家定点医疗机构。

办理人:单位经办人或参保人

5.复审换证

“两特病”就诊证有效期:5年(办证当年不计算在内)

复审换证以当年医保中心复审换证文件为准。

6.“两特病”门诊用药备案手续

《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发〔2013〕264号)文件规定了“经办机构要加强对门诊特殊病慢性病医疗服务管理,合理检查、合理用药,每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。”对于特殊情况的门诊开药需履行以下备案手续。

(1)开药量超过30天

“两特病”参保患者如因特殊情况(因公派出等)用药超过30日量,由参保患者提供情况说明加盖单位公章到医院医保科备案后开取药品。

    (2)出国带药

对于“两特病”患者出国时间较长,需“超量”带药的情况,参保人需持单位证明(注明个人基本情况,包括身份证号和医保卡号、出国时间、选择开药的一家医院)、签证到医保经办机构备案后,持医保中心开具的开药证明方可到医疗机构开取药品。

办理人:单位经办人或参保人

(四)两定机构医疗费用审核结算

医疗费用审核→费用审核明细清单查询打印→交两定机构确认不合理费用→费用审核终审→费用终审明细清单查询打印→交两定机构盖章确认→费用审核终审确认→对帐无误后→(服务质量评价表生成打印)→两定机构费用结算→医疗费用结算复核→定点机构医疗结算单生成→定点机构结算单据打印→待遇结算管理→定点机构结算确认→定点机构结算确认汇总表

(五)生育医疗费用审核结算

准备报销资料→填写“手工报帐登记表”→交医保费用报销窗口(交件时间每月1-10日)→领取“昆明市城镇职工个人医疗报销单”(无特殊情况取件时间为次月1-10日)

三、城乡居民医疗费用审核

(一)城乡居民医保“特殊疾病”门诊待遇审批

1.由昆明市居民医保“特殊疾病”门诊医疗待遇审定医院填写《昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊待遇审定表》;

2.提交“特殊疾病”病种相关的确诊检查资料及其它相关资料;

3.初审人员审核;

4.复审人员复审;

5.符合申办条件者给予办理“特殊疾病”门诊待遇证及就诊病历本。

(二)新生儿追溯期住院待遇审批流程

1.报销需提供以下材料:①准生证原件及其复印件;②出生医学证明原件及其复印件;③昆明户籍户口本原件及其复印件;④住院发票原件及复印件;⑤出院证或出院小结;⑥病情诊断证明;⑦住院费用明细清单;

2.初审人员审核并签字;

3.复审人员复审后确认签字;

4.打印报销单,交财务复核后支付参保人。

(三)外出务工及转外就医住院待遇审批流程

   1.报销需提供以下材料:①住院发票原件及其复印件;②出院证或出院小结;③医疗费用明细清单;④住院病历复印件;⑤医保卡、身份证复印件;⑥就医地医保中心提供就诊医院是否是医保定点医疗机构证明(原件);⑦转外就医的需提供《昆明地区基本医疗保险转省外住院审批表》;⑧外出务工的需提供单位务工证明或本地社区居民委员会务工证明。

2.初审人员审核并签字;

3.复审人员复审后确认签字;

4.打印报销单,交财务复核后支付参保人。

(四)大病保险审批流程

城乡居民单次总费用在40000元以上以及在一个自然年度内累计自付医疗费用城乡居民大病保险起伏标准(20000元)的参保人发生的费用可进入大病保险审批。

1.报销需提供以下材料:①住院发票原件及其复印件;②出院证或出院小结;③医疗费用明细清单(加盖医院证明章);④住院病历复印件;⑤医保卡、身份证复印件;⑥就医地医保中心提供就诊医院是否是医保定点医疗机构证明(原件);⑦转外就医的需提供《昆明地区基本医疗保险转省外住院审批表》;⑧昆明户籍新生儿(自己)需提供户口册复印件、准生证、出生证;⑨昆明户籍新生儿(随父或随母)需提供户口册复印件及父亲或母亲身份证复印件、准生证、出生证;⑩突发疾病的需提供病危通知、抢救记录和急诊病历;昆明户籍居民外出务工的需提供单位务工证明或本地社区居民委员会务工证明。

2.大病保险专职人员收集资料并初审;

3.大病保险专职人员初审合格后,联系大病保险承办机构,确定审核地点、审核时间及审核方式;

4.大病保险承办机构审核完毕,出具书面审核结果给医保中心专职人员;

5.医保中心大病保险专职人员对审核结果进行复核后,通知参保人可以待遇结算;

6.打印报销单,交财务复核后支付参保人。

(五)定点医疗机构结算审批

1.东川区医保签约医疗机构提交结算申报资料(对账表)及抽审病历至城乡居民基本医疗保险医疗费用审核科;

2.东川区城乡居民基本医疗保险医疗费用审核科按照《昆明市医疗保险智能监控系统医疗费用审核业务流程》,依据“服务协议”有关规定进行审核,扣除违约、违规医疗费用(或称不合理费用),并做出相关医疗项目准予支付、或者不予支付的审核决定;

3.东川区城乡居民基本医疗保险医疗费用审核科结算经办人员对审核经办人员做出的审核决定进行审核;

4.东川区城乡居民基本医疗保险医疗费用审核科结算经办人员按照居民医保定点医疗机构医疗支出类别:住院、生育住院、普通门诊、特殊疾病门诊、门诊抢救、门诊手术、单病种、专项医疗等八项医疗支出,采取相对应的支付方式进行结算并打印医疗费结算财务拨付表;

5.东川区城乡居民基本医疗保险医疗费用审核科结算复核人员对医疗费结算财务拨付表进行二次审核;

6.医疗费用结算财务拨付单审核无误的应拨付医疗费用交由分管领导审批;

7.经过审批无误的医疗费用结算财务拨付单交由东川区医保中心基金财务管理科进行复核;

8.东川区医保中心基金财务管理科复核无误的应拨付医疗费用交由中心领导审批;

9.东川区医保中心基金财务管理科根据手续齐全的医疗费结算财务拨付表进行医疗费用拨付。